Cesar Gattini

OCHISAP

Diciembre 2016

 

El sistema de salud chileno, con sus diversos sectores y entidades, cuenta con una larga y fructífera historia de desarrollo organizacional y cobertura de servicios asistenciales provistos en la población. En particular, el sistema asistencial público de salud continúa siendo la principal institución del país, tanto por la cuantía de sus recursos y estructura, como por la proporción mayoritaria de población nacional que es cubierta  por sus servicios asistenciales, a través de todos los sectores poblados del país.

Un hito importante del desarrollo y articulación del sistema público fue la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) en 1952. Logró integrar diversos organismos públicos y privados que prestaban servicios de salud, incluyendo los Servicios Médicos y Sanitarios de las Municipalidades. A partir del advenimiento del gobierno militar en 1973, el SNS fue sometido a una severa y prolongada restricción financiera y de otros recursos estatales, en el contexto de las crisis económicas producidas en torno a dicho período y la radical reorganización de las instituciones estatales realizadas en ese período.

A partir de 1979 se realizó una  radical reforma del sector salud, que fue coherente con el modelo neoliberal y de modernización propiciado por el Banco Mundial y adoptado por Chile. El modelo subyacente y el sistema resultante prevalecen  hasta la actualidad. Hubo importantes cambios legales, de gobernanza, financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. Por ello y por su vigencia hasta la actualidad, puede ser considerada como la “Reforma 1.0” del sistema de salud chileno. Ese tipo de reforma sectorial de salud fue coherente y tuvo gran interacción con las reformas ocurridas en otros sectores, en especial el político y económico, buscando modernizar la gestión de los recursos del Estado.

En el ámbito asistencial público, se creó el Sistema Nacional de Servicios de Salud, cuyos nuevos Servicios de Salud heredaron en forma descentralizada lo que correspondía al antiguo SNS, en sus áreas geográficas asignadas. En la parte de aseguramiento público se creó el Fondo Nacional de Salud (FONASA), mientras que en el aseguramiento privado se constituyeron las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), las que a su vez favorecieron el mayor desarrollo del sector asistencial privado.

En general, el SNSS mantuvo la lógica estatal previa del SNS, pero se procuró concentrar su cobertura en personas de menores ingresos y aquellos que optaran por elegir tanto el aseguramiento público (FONASA) como la atención de salud en el SNSS, de acuerdo a las ideas asociadas a un Estado subsidiario (sólo para los más pobres y excluidos del mercado lucrativo). El énfasis fue claramente puesto en generar los incentivos para el desarrollo del aseguramiento privado (ISAPRE) y al sector asistencial privado (incluso como opción asistencial para los propios asegurados públicos de FONASA, en la modalidad denominada de libre elección).

En 2004, se realizó una serie de cambios legales que buscaban generar cambios organizacionales profundos que entre otros aspectos, buscaban fortalecer la autoridad sanitaria, asegurar atención a enfermedades consideradas prioritarias a través del establecimiento de garantías explícitas, y otras propuestas que fueron denominadas formalmente como Reforma de salud, que se podría denominar la “Reforma 2.0” del sistema de salud chileno, sin embargo en su esencia, la organización y funcionamiento del sistema de salud permaneció esencialmente similar a las condiciones del modelo subyacente que provienen de la Reforma 1.0.

Transcurrida más de una década de los cambios realizados con esa nueva reforma, el sistema de salud continúa con problemas críticos no resueltos (es posible adjudicar ventajas y desventajas adjudicables a la Reforma 2.0, pero no un cambio sustancial respecto a la Reforma 1.0). La falta de fortalecimiento y consolidación del sistema de salud en Chile se sigue relacionando principalmente con las características del sistema de salud creado a partir en 1979 (junto a las consecuencias de la crisis crónica de recursos del sistema público, que proviene ya desde de 1973), y algunas de las medidas de las llamadas reforma de 2004, como es el caso del Programa de Garantías Explícitas (GES), en que junto a beneficios específicos, ha influido en acrecentar el serio desfinanciamiento de hospitales y centros asistenciales de nivel primario. Asimismo, estas reformas solo han abordado parcialmente el problema de acceso a medicamentos, el cual representa una carga económica significativa para las familias en Chile, como asimismo un elemento de vulnerabilidad social.

Desde 1990 y especialmente en relación a esfuerzos de gobiernos de la Concertación, se ha planteado ya históricamente la recuperación del sistema de salud y otros, pero esos importantes esfuerzos de mejoramiento no han logrado resolver la crisis persistente. Por más de dos décadas y media, se han elaborado una serie de diagnósticos periódicos y propuestas bastante claras  y coincidentes en cuanto a los problemas y desafíos encontrados, acompañado de propuestas generales de mejoramiento y reformas, que no han logrado concretar una reforma real posterior a 1979 y que resuelva los problemas heredados y consolide el sistema sanitario chileno.

Ello indica, avalado por una experiencia histórica insuficiente por ya más de cuatro décadas, que es necesaria una “Reforma 3.0” en el sistema de salud. Y ese no es un tema sólo del ámbito técnico académico, sino que en la actualidad, el tema de la crisis en salud y necesidad de mejoramiento ocupa sistemáticamente una alta percepción de necesidad y problema prioritario por resolver, de parte de la ciudadanía. En este sentido, es importante evaluar si los cambios considerados reformas de mediados de la década pasada (como la Ley de Autoridad Sanitaria, auto gestión de hospitales, y aplicación progresiva el programa GES) han resuelto los problemas pendientes de la reforma original y cuál ha sido el motivo de la falta de solución. Los aspectos críticos reiteradamente planteados por los trabajadores de la salud y la ciudadanía, obligan a considerar con más exhaustividad la situación del sistema de salud y la necesidad de readecuar al sistema con un correcto enfoque que priorice la necesidad de responder a las necesidades sanitarias de la población. Ello para luego realizar las necesarias políticas, planes y readecuaciones que urgentemente se necesitan, en vez de insistir en consolidar y realizar arreglos menores o muy específicos en un modelo neoliberal, más un enfoque de bienestar residual (sólo a los más pobres y necesitados, que no acceden al mercado lucrativo), lo que no ha logrado funcionar plenamente en el Sistema Nacional de Servicios de Salud.

La persistente evidencia y claridad sobre los aspectos críticos a mejorar o reformar, sin que se acompañen de una consecuente y  debida solución indican que eventuales propuestas técnicas deben considera la factibilidad de solución, y obliga entonces a poner el foco de análisis en revisar cuáles son los obstáculos que siguen impidiendo establecer reformas efectivas del sistema de salud (tanto en financiamiento, como aseguramiento y provisión de servicios a los distintos grupos de la población).

Las expectativas, en gran parte compartidas por trabajadores de la salud y población, incluyen como aspectos relevantes:

  • ·      Mejorar el nivel y distribución de financiamiento al sector asistencial público de salud;
  • ·      Lograr mayor recurso de personal, especialmente médicos y médicos especialistas, en las redes asistenciales de SNSS;
  •  ·      Que el programa de Garantías Explícita en Salud (GES) tenga debido financiamiento y por defecto, no desfinancie aún más al resto del SNSS
  • ·      Que los centros del SNSS tengan los debidos recursos para atender la demanda de atención GES, sin tener que derivar al sector privado
  • ·      Que FONASA reciba el financiamiento que requiere, y que a su vez FONASA financie adecuadamente a las redes asistenciales (no como ente comprador y negociador, sino que al servicio de apoyar debidamente la estructura y desempeño del SNSS, así como la modalidad de libre elección).
  • ·      Que haya más oportunidad de atención en los niveles requeridos (no sólo en APS o casos GES), con un sistema de referencia de morbilidad más coordinado y oportuno.
  • ·      Que haya mayor suficiencia y equidad en el recurso y servicios asistenciales entre los diversos centros y comunas.
  • ·      Que las ISAPRE provean planes en línea con las necesidades de salud de sus afiliados y beneficiarios y se transformen efectivamente en seguros privados de salud (con fondos y planes comunes a sus afiliados)
  • ·      Que FONASA e ISAPREs permitan el acceso a cobertura asistencial adecuada, no sólo para prestaciones médicas, exámenes y procedimientos sino que además para medicamentos, alimentos e insumos, lo que requiere el desarrollo de criterios y consensos para la selección costo-eficiente de éstos, en un contexto regulado y trasparente.

Las prioridades (en general conocidas por el personal gerencial y asistencial que se desempeña en los diversos centros asistenciales públicos y privados del país, a distintos niveles) se enfocan asegurar la respuesta esencial a los principales problemas de salud, mediante servicios que sean efectivos, de calidad, oportunos y adaptados a las necesidades de los diversos grupos de la población. Ello sólo es posible si se aporta el recurso y condiciones de desempeño que cada nivel asistencial y centro requiere tener para una respuesta adecuada. Las necesidades deben ser conocidas desde todos los trabajadores de la salud, y no sólo de estimaciones normativas y financieras del nivel sanitario central, especialmente para el sistema público. La limitada factibilidad de reformas adecuadas que ha ocurrido  en las últimas décadas requiere ser adecuadamente analizada. Sólo con adecuados escenarios (no sólo teóricos o de modelos generales) es posible pronosticar la posible factibilidad política, económica y sanitaria de lograr un mejor sistema de salud, conjugando la situación actual, posibilidades de fortalecimiento y expectativas sólidas y razonables de lograr una reformas adecuada. Hasta ahora y avalado por numerosas propuestas de fortalecimiento y adecuación que no han logrado concretarse, indican que la factibilidad de reformas hasta la actualidad, está fuertemente limitada por razones políticas y económicas que trascienden sector salud, al gobierno de turno y al propio Estado, donde el parlamente juega un papel esencial en obstaculizar cambios que arriesguen afectar los intereses económicos imperantes.

Conforme el objetivo esencial de un sistema de salud, la esencia de la reforma debiese estar puesta entonces en sentar las bases legales, normativas y organizacionales para desarrollar progresivamente, un sistema de salud que permita responder efectiva y coherentemente a las diversas necesidades de salud de la población, considerando prioridades, factibilidad, y el desarrollo de un sistema que sea posible de costear y sostener por parte del país, considerando la estructura actual y los tipos de cobertura de aseguramiento y asistencia más convenientes para los diversos grupos de la población. 

 

 

Additional information