El sistema de salud chileno realiza un continuo y gran aporte frente a las necesidades de salud y la demanda de la población, a través de todo el país. Sin embargo en forma histórica, el sistema de salud mantiene una serie de aspectos críticos y limitaciones que de un modo u otro afectan a la población. El financiamiento del sistema de salud sigue siendo insuficiente, destacando por un lado el déficit de aporte estatal y por otro, el relativamente alto gasto directo e indirecto que cada persona debe aportar al sistema (lo que es más crucial en las personas de menores recursos). El recurso limitado en el sistema de salud incide a su vez en su desempeño y en el acceso y uso de servicios de quienes necesitan atención de salud.


En la actual coyuntura social del país, los problemas del sistema de salud son percibidos por la población como muy prioritarios. En los diversos debates y propuestas se enfatiza la necesidad de asegurar el derecho a la salud en una nueva Constitución y de contar con un sistema más adecuado y efectivo. Entre los planteamientos más específicos, se señala que el gasto público en salud debiera ser aumentado al menos al 6% del Producto Interno Bruto (PIB). Se necesita mayor financiamiento y recursos al sistema público y también se requiere generar un seguro único de salud, un plan nacional de salud e incluso un sistema único de salud. Algunas de las propuestas proponen dejar al sector privado con un rol complementario al plan, seguro y sistema único de salud de la población.


En las propuestas se tiende a tomar como modelo la experiencia exitosa de sistemas de salud en otros países, especialmente aquellos que cuentan con un financiamiento estatal para lograr cobertura universal o al menos contar con efectivos seguros de salud. Sin embargo en el caso chileno, destaca que cuatro de cada cinco personas en Chile (la gran mayoría) ya están bajo el equivalente de un “plan nacional de salud”, un “seguro único de salud” e incluso al equivalente a un “sistema nacional de salud”. Ello ocurre pues un 79,6% de la población está cubierta por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) que es el seguro público de salud, y una proporción alrededor de 80% o más de población utiliza los diversos servicios del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Destaca además que alrededor de 60% de los fondos de FONASA provienen del aporte fiscal (impuestos generales) y que a su vez casi la totalidad de ingresos del SNSS proviene de FONASA.


Con el fin de ahondar o enriquecer aún más los debates actuales que se producen en torno al prioritario tema de la salud, surgen algunos aspectos y preguntas cruciales que podrían ser consideradas en los debates y declaraciones que actualmente se realizan:

  • ¿Se espera lograr tener una entidad de estructura similar al FONASA actual pero fortalecida y ampliada al 100% de la población, junto a un SNSS como sistema asistencial universal (en sistema único, ya sea estatal o mixto)?
  • ¿Cuánto más costará ese sistema, tanto para el Estado como para los habitantes, y cómo eso se financiará de modo suficiente con la capacidad potencial de recolección de fondos que pueda tener el Estado?
  • ¿Qué arreglos o reformas se requerirían hacer en el marco constitucional, legal, normativo y financiero del sistema de salud para poder renovar o mejorar sustancial y efectivamente la estructura y desempeño del sistema asistencial, de un modo que sea factible y sustentable?
  • ¿Qué cobertura (plan o canasta) de beneficios se pueden ofrecer de modo universal a la población, y qué quedaría afuera? Es imposible ofrecer cubrir todas las necesidades y demanda potencial de la población, las que obviamente superarán con creces los recursos que se logren tener disponibles.
  • ¿Por qué un plan nacional de salud o un sistema único de salud renovado o fortalecido va a ser mejor que la experiencia actual lograda tanto en FONASA como en el SNSS (que ya tienen funciones similares a un sistema nacional para el 80% de la población), que actualmente ya cubren cuatro de cada cinco chilenos?


La propuesta de creación de un seguro y sistema único de salud que tenga una modalidad de seguro tipo FONASA y tipo asistencial de SNSS ¿Permitiría contar con un nuevo sistema adecuado que evite volver a replicar los problemas que persistentemente acarrean dichas entidades, o bien se mantiene el gran riesgo de heredar gran parte de los problemas y aspectos críticos actuales?


Las lógicas estatales y privadas aplicadas a los sistemas asistenciales y de seguros de salud tienen enfoques y características que en algunos aspectos son diametralmente opuestas ¿Se considerará la clara diferencia de ambos enfoques en nuevo sistema de seguro y asistencia de salud? ¿Estará el sector privado y las entidades del mercado sometidas o restringidas en un marco estatal que tiene otras lógicas? Si es así ¿Será el sector privado rentable y sustentable, conforme a sus intereses y motivaciones al entrar a participar en el mercado? (su provisión de servicios es sistemáticamente más cara que la entregada en el sistema público).


Sobre la propuesta de aumentar del gasto público en salud al 6% del PIB, ese exigente aumento debiera basarse esencialmente en impuestos generales. El PIB per cápita entre distintos países varía considerablemente y depende del grado de desarrollo económico de cada uno. Hay riesgo de sesgo en comparar países sólo en base a las proporciones (%) del PIB y no al nivel absoluto del PIB per cápita (en US$), pues no es mismo el 6% del PIB en un país de altos ingresos económicos que el 6% del PIB en un país de bajo nivel de ingresos.


En este contexto ¿Es comparable el sistema y nivel de impuestos generales en Chile (en dinero absoluto per cápita) con el nivel de impuestos per cápita logrado en países de alto ingreso? Es distinto pagar 30 a 40% en impuestos generales para poder lograr un fondo estatal suficiente en países con trabajadores de altos salarios, que en lo que se podría lograr con los reales salarios obtenidos en Chile. Si se quiere comparar a Chile con otros países, es importante considerar que hay varios “Chiles” al interior del país. Destaca que los sectores o áreas de mejores ingresos podrían financiar y tener los beneficios del sistema de salud existente en países europeos nórdicos (especialmente si pagasen un mayor porcentaje de impuestos). A la inversa, los sectores de bajos ingresos (60% de la población, si se considera a los actuales beneficiarios FONASA A y B) dependen de un aporte de un Estado que cuenta con fondos impositivos limitados y que aporta deficiente financiamiento a un sistema público. Esta situación es similar a la existente en países de bajo desarrollo socioeconómico. La gran heterogeneidad entre áreas y grupos en Chile representa un particular desafío en las propuestas de hacer un seguro o sistema único de salud.


Respecto a la experiencia de otros países que se toman como referencia ¿Estarían dispuestos los empleadores chilenos a poner algo de su parte para el financiamiento de la salud?


Si se busca aumentar la recolección de impuestos ¿Cómo se puede monitorear y evitar más efectivamente el uso de diversas modalidades que las empresas y personas de altos ingresos en Chile puedan aplicar para mantener una muy importante evasión en el pago de impuestos?


Es importante contar con el mejor conocimiento y evidencia posible sobre la experiencia chilena con sus aportes, logros, aspectos críticos y desafíos. La utilización de modelos esencialmente teóricos o basados en otras realidades requiere de un adecuado y pertinente contraste con la realidad chilena (consistencia teórico-práctica) y considerar las cuán factible es su eventual aplicación o adaptación al caso chileno. A partir de escenarios plausibles y de que pueda resultar una reforma con un adecuado marco legal y normativo, se requiere entonces planear e implementar toda la cadena de procesos concatenados que puedan utilizar todos los recursos, mecanismos, estrategias y acciones necesarias para poder cumplir las metas y objetivos deseados.


Un adecuado proceso de reforma sanitaria se produce y concreta cuando los cambios realizados conducen a un sistema de salud que resulte factible, adecuadamente planificado, sustentable, costo-efectivo, coherente con el contexto político y económico, pertinente con las necesidades de salud de los diversos grupos de la población, y que tenga calidad individual y colectiva, estructural y funcional con equidad, eficiencia, humanidad y efectividad.


Ello requiere de una visión y planeación integral y sistémica (y no de aspectos aislados por arreglar o fortalecer), y que considere simultáneamente las distintas funciones y entidades participantes del sistema. La desigualdad de la situación sanitaria en el país y de recursos y desempeño entre los diversos servicios y centros de salud del SNSS requieren ser consideradas en detalle, al momento de planificar, gestionar, desempeñar y evaluar la función del sistema de salud (al menos del SNSS), a distintos niveles administrativos y asistenciales. El desempeño del sistema de salud debe llegar efectivamente y en forma pertinente a cada persona, barrio y localidad, según necesidad sanitaria y vulnerabilidad específica.


El sistema de salud es un sistema abierto y por tanto es altamente dependiente del contexto político, económico y social del país. Por ello, una eventual reforma sectorial se favorecería (o sería más factible) si es que efectivamente se pudiera alinear con una coherente reforma política y económica global del país, en especial si ello se encamina a lograr hacia un modelo que permita conjugar el necesario avance económico del país con la mejoría en las condiciones de equidad social, calidad de vida y bienestar de sus diversos habitantes, en los distintos grupos y áreas del país.


En este contexto y como objetivo esencial, el Observatorio Chileno de Salud Pública (OCHISAP) busca aportar información útil y descripción analítica sobre aspectos relevantes de la salud y el sistema de salud en Chile. En diciembre de 2019, se incorporan al sitio Web de OCHISAP, algunos artículos y documentos que pueden resultar útiles y de interés en materias de salud pública:

  1. Panorama y desafíos del sistema de salud de Chile (Resumen) (C. Gattini 2019)
  2. Atención primaria de salud en Chile y el contexto internacional. Vigencia, experiencia y desafíos. (C. Gattini 2019)
  3. Atención primaria de salud en Chile y el contexto internacional. Vigencia, experiencia y desafíos (Resumen) (C. Gattini 2019)
  4. Protección y seguridad social en Chile (C. Gattini 2018)
  5. El sistema de salud en Chile (C. Gattini 2018)
  6. Teoría y práctica del aseguramiento privado de salud en Chile: brechas, consistencia y reforma pendiente, (C. Gattini y O. Arteaga, Artículo publicado en Tempus, actas de saúde colet, Brasília, 10(1), 29-42, mar, 2016).
  7. Una mirada a la salud materna en Chile 2000 a 2016 (Maite Henríquez, 2019)

 

Cesar Gattini - Diciembre 2019

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