Este capítulo se enfoca en la provisión de servicios asistenciales de los diversos prestadores, en que hay mayor información en la atención de salud prestada por el Sistema Nacional de Servicios de Salud.

La provisión de servicios de salud incluye bienes y servicios orientados a brindar promoción de la salud, servicios de salud pública y servicios de atención a las personas (en el rango de promoción, prevención, curación, rehabilitación y servicios paliativos)
No se cuenta con información rutinaria y oficial que permita distinguir entre provisión de servicios asistenciales públicos y privados, y frecuentemente se presentan mezclados, como es el caso de egresos hospitalarios, o bien se difunde las atenciones del SNSS pero no se indica simultáneamente las del sector privado, o bien estas tienen sub-registro.

La organización actual del sistema de salud permite que tanto los proveedores privados como públicos puedan ofrecer servicios asistenciales al mercado abierto. Los clientes pueden provenir de: el grupo no asegurado ni afecto a previsión que es capaz pagar los servicios recibidos al momento de uso; los usuarios de ISAPRE; los usuarios de otros seguros y convenios (como de accidente laboral o escolar); los beneficiarios de FONASA en categorías C y D en modalidad Libre Elección; los beneficiarios del sistema AUGE-GES (para las patologías y condiciones específicas establecidas); y los beneficiarios del sistema público que están afecto al programa de reducción de listas de espera. Estos grupos pueden acudir a todos los tipos de proveedores de proveedores públicos o privados que estén abiertos al mercado asistencial global (figura 9.1). (1) 

Dada la apertura de los servicios públicos y de las Fuerzas Armadas al mercado abierto, los centros asistenciales de los servicios de salud y los que están bajo administración municipal pueden ofrecer servicios a todo tipo de asegurados y a no asegurados, para lo cual cuentan con aranceles diferenciados: en modalidad institucional (pago interno del SNSS por prestaciones); modalidad de libe elección en FONASA (copago del usuario FONASA) y aranceles privados o particulares. Entre los tipos de proveedores que ofrecen servicios asistenciales al mercado abierto destacan:

•    Hospitales, clínicas, centros de atención ambulatoria, laboratorios, centros diagnósticos o terapéuticos especializados de propiedad privada
•    Centros asistenciales de los Servicios de salud
•    Centros de Atención Primaria bajo administración municipal
•    Centros de Fuerzas Armadas y de Orden
•    Otros proveedores privados sin fin primario de lucro.

Los clientes que acuden a servicios asistenciales privados pueden tener origen de previsión privada o pública, o no tener previsión formal. Destacan:

•    Particulares (sin tener o hacer uso de algún sistema previsional, al momento de uso de la atención)
•    Usuarios de ISAPRE
•    Usuarios de otros seguros y convenios
•    Beneficiarios FONASA
•    Beneficiarios del sistema AUGE-GES
•    Beneficiarios del sistema público asistencial en programas de reducción de listas de espera

En la atención ambulatoria, la oferta privada incluye consultas médicas y odontológicas en todas las especialidades y subespecialidades y los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico. Estas pueden estar  instaladas como oficinas privadas individuales o en agrupaciones denominadas centros médicos. En estos últimos se ofrecen también prestaciones diagnósticas y terapéuticas de diversa complejidad. Asimismo, se cuenta con centros especializados en diagnóstico por imágenes, laboratorios clínicos y de terapia física, entre otros. (1)

Cabe hacer notar que las redes de prestadores privados que en su mayoría están articuladas desde el seguro (ISAPRE y sistema de cobertura adicional de enfermedades catastróficas o CAEC)  y operan  en modalidad cerrada y ambulatoria en forma progresiva. La red privada de prestadores incluye también las redes de farmacias, las ópticas y los proveedores de prótesis y otros productos médicos.
 
El 42% de las prestaciones otorgadas en el país corresponden al carácter de provisión privada. La participación de los prestadores privados se ha mantenido relativamente estable a través del tiempo por la demanda de prestaciones de beneficiarios del sistema público, que la cual ocupan 46% del total de las prestaciones realizadas por el sistema privado. 

Además del SNSS, existen otras instituciones del subsector público que cuentan con sistemas propios de salud, destinados a dar atenciones de salud a su personal y cargas familiares, para lo cual cuentan con establecimientos y unidades asistenciales de atención abierta y cerrada; destacar los establecimientos de las Fuerzas Armadas y de Orden, Penitenciaría, Empresa Nacional del Petróleo y Universidad de Chile, entre otras.

En relación a las Fuerzas Armadas y de Orden, cada rama posee una red de prestadores de diversa complejidad con regulación desde el Ministerio de Defensa. Entre éstos se encuentra la Dirección de sanidad de la Armada, la División de sanidad de las Fuerza Aérea, el Comando de Salud del Ejército, La Caja de previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA) y la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile.

Estas gestionan y administran la red de prestadores propios y en convenio entregando una cobertura nacional a sus beneficiarios, integrando la medicina curativa y preventiva.

Además, se cuenta con la medicina tradicional, que dada su naturaleza informal y heterogénea, no tiene mayor registro de proveedores y acciones relacionadas con salud.

La provisión de servicios asistenciales puede sintetizarse por la cobertura alcanzada en atención profesional del parto y de algunas vacunas seleccionadas (cuadro 9.1)

Como referencia para estimar morbilidad y demanda percibidas de atención de salud, la Encuesta de Hogares CASEN 2009 incluyó el reporte de las personas que refieren haber tenido alguna enfermedad o accidente y consecuente atención tres meses antes de entrevista (cuadro 8.6). Según esta fuente, 14,0% declaran haber tenido una enfermedad accidente, 11,4% recibió atención y 2.5% no tuvo atención. El grupo de 20 a 29 años declara haber tenido sólo 7,1% de enfermedad o accidente, pero esta proporción aumenta según la edad, alcanzando a 23,5% de los mayores de 70 años. En todas las edades, la mayoría de casos percibidos como enfermedad o accidente reciben atención. (3) 
 
El 42% de las prestaciones otorgadas en el país corresponden al carácter de provisión privada. La participación de los prestadores privados se ha mantenido relativamente estable a través del tiempo por la demanda de prestaciones de beneficiarios del sistema público, que ocupan 46% del total de las prestaciones del sistema privado. 
 
La gran interacción de provisión de servicios privados (desde centros privados y públicos) entregada a asegurados públicos tiene múltiples causas, entre las que destacan la opción legal de un beneficiario de seguro público de elegir al proveedor, la necesidad de los centros asistenciales públicos de sobrevivir económicamente abriendo la oferta de servicios al mercado abierto, la búsqueda de retención de personal calificado del sistema público (especialmente médicos especialistas) a través de permitir actividad privada en centros públicos con honorarios extras, programas de disminución de listas de espera en hospitales públicos que no cuentan con capacidad para responder a demanda asistencial, lo que se acrecienta con la garantía explícita de atención (GES) que incluye la atención oportuna de los casos de patologías incluidas en dicha garantía.

De acuerdo a una encuesta de opinión encargado por la Superintendencia de Salud en 2011 (figura 9.2), los centros de salud más usados habitualmente por los beneficiarios FONASA son los consultorios del SNSS (63%) y los hospitales públicos del SNSS (41%) mientras que 11% usa servicios de urgencia del SNSS (5). En proporción menor, usan servicios de prestadores privados: 14% usa consultas médicas privadas, 9% usa centros médicos y otros, 8% usa hospitales privados (clínicas) y 3% reporta usar hospitales universitarios (las categorías preguntadas no son excluyentes). Los usuarios de ISAPRES usan principalmente hospitales o clínicas privadas (50%) y consultas médicas privadas (37%), así como centros médicos, radiológicos y otros (27%). En menor proporción, usan hospitales públicos (8%), consultorios del SNSS (4%) y servicios de urgencia del SNSS (3%). (5-7) 

Esta situación tiene implicancias para los planes de recuperación del sector asistencial público, que le permitan responder efectivamente y con calidad a las demandas de atención de la población beneficiaria, lo cual a su vez abarca mejoramiento de todos los aspectos relacionados con la red asistencial pública y monitoreo de del mercado global de provisión de servicios a los diversos grupos de la población.

Se registró un total de 52.566.645 prestaciones curativas prestadas a los beneficiarios de ISAPRE en el año 2009, de las cuales el 23% son atenciones médicas, el 40% son exámenes diagnósticos, 23% son procedimientos de apoyo clínico/terapéutico, 1% intervenciones quirúrgicas y el 3% a otras prestaciones. Dando una razón de 19 prestaciones por 1000 beneficiarios de ISAPRE, al comparar la distribución por sexo se observa mayor promedio de prestaciones en mujeres que en hombres  (22.7 y 15.5 por 1000 beneficiarios respectivamente). Del total de prestaciones registradas por las Isapres el 4.7% fue otorgado en el sistema  Público. (5-7) 

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