Como parte de una reforma iniciada en el año 2000, se creó el Régimen de Garantías en Salud, en base a la Ley de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE) (18). Este Régimen permite el acceso a cualquier centro público o privado que esté abierto al mercado, según lo que respalde la garantía explícita, para cada una de las enfermedades cubiertas por ese sistema. Se sustenta en un Plan Universal de Salud, cuyos beneficios se aplican a toda la población chilena y extranjera residente en el territorio nacional, a todas las enfermedades o condiciones de salud, considerando además sus distintas fases de evolución clínica, y a todas las acciones o prestaciones asociadas al ciclo de salud – enfermedad). (5,8)

Desde 2005, esta ley establece las garantías de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud establecidas. En su cobertura, se ha definido una serie de problemas de salud priorizados, se han incorporado gradualmente desde 2005 y que representan más de 70% de la carga de enfermedad del país. (8)

La Garantía Explícita de Acceso se refiere a la garantía de recibir las actividades de salud, de acuerdo a las directrices que fije la Autoridad Sanitaria. Dichas directrices estarán vinculadas a grupos poblacionales y a la forma de entrar a una red de servicios de salud, condicionada por la capacidad de resolución y derivación de cada nivel. Cada Administrador de Plan deberá garantizar este acceso, intermediando o facilitando las relaciones entre los usuarios y los proveedores de Salud. La Garantía Explícita de Calidad se refiere al otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, por un prestador registrado o acreditado, bajo estándares y guías clínicas establecido por la Autoridad Sanitaria.

La Garantía Explícita de Oportunidad implica un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto ley correspondiente. Dicho plazo considerará, a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones antes señaladas.

La Garantía de Protección Financiera implica garantizar el financiamiento del plan de salud, con el fin de que todas las personas puedan acceder a las acciones y prestaciones del mismo, bajo condiciones explícitas de entrega y conocidas por todos. (8)

Con esta protección en términos del financiamiento, se pretende que la restricción para contribuir total o parcialmente a financiar las prestaciones necesarias no sea un obstáculo al acceso a los servicios, para que ni el trabajador ni su familia caiga en la pobreza o se mantenga en ésta como resultado de afrontar el gasto de mantener, recuperar o rehabilitar su salud.

El Plan AUGE también tiene un componente de Salud Pública, que corresponde al conjunto sistemático de acciones de salud, consideradas "bienes de salud pública", destinadas a proteger la salud de las personas de los riesgos del ambiente y a promover comportamientos que mantengan sana a la población. Algunas de las acciones son de carácter ambiental, colectivo o poblacional y otras son aplicadas a los individuos, por ejemplo, vacunas. Este componente del plan se financia mediante aporte fiscal y es administrado por la autoridad sanitaria. Su ejecución está a cargo, en un ámbito sectorial o intersectorial, de instituciones Públicas y Privadas. (15)

Todas las patologías y problemas de salud no contemplados entre aquellos priorizados en el Plan AUGE se rigen por las condiciones de aseguramiento vigentes, que para el caso de los beneficiarios de FONASA forman parte del Régimen General de Garantías en Salud y para los beneficiarios de ISAPRE, constituyen el Plan Complementario (mínimo respecto de lo cubierto por el seguro público) y las prestaciones complementarias cubiertas por el plan individual de acuerdo a lo que la prima individual permita financiar.

La aplicación progresiva del Plan AUGE ha significado un importante cambio cultural no sólo en los beneficiarios y aseguradores, obligados a velar por el cumplimiento de las garantías explicitadas, sino que también por parte de los prestadores, apremiados a adecuar su oferta a los términos establecidos por los protocolos y guías clínicas definidos para cada uno de los problemas de salud garantizados. Se ha continuado aumentando la lista de las garantías explícitas, alcanzando 69 en 2010 y 80 en 2013. Desde 2010 se hacen esfuerzos adicionales para reducir al máximo las listas de espera de ese sistema.
 

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