Cumplimiento de objetivos de la administración municipal de salud

Cesar Gattini

Cesar Gattini

OCHISAP

Octubre 2015

El nivel primario de atención es la base de la red asistencial de los Servicios de Salud, y se caracteriza por utilizar una complejidad asistencial básica para proveer una atención directa y relacionada con la población objetivo y sus necesidades de salud. El Ministerio de Salud (2012) describe para dicho nivel, un “modelo de atención integral de salud”, que define como de carácter familiar y comunitario, con una atención de salud integral y continua centrada en las personas y sus familias. Se prioriza la promoción y prevención, preocupándose de la salud de las personas y comunidades, entregando herramientas para el auto cuidado.1,2

En su contacto directo con la población objetivo, considera la diversidad social, cultural y sanitaria de los diversos grupos que conforman dicha población. Allí se realizan los programas de salud de las personas, se da énfasis a la promoción y prevención en salud, se trabaja lo curativo general y preventivo en directa interacción con la comunidad. En ese nivel se atiende la mayor proporción de consultas del SNSS y es la base para el sistema de referencias de morbilidad hacia otros niveles asistenciales más complejos de las redes asistenciales.1,2 A pesar de sus particularidades y responsabilidades específicas sobre salud de la población objetivo, no constituye un estamento o nivel aislado, sino que forma parte intrínseca y dinámica de la red asistencial de cada Servicio de Salud.1,2  

En la actualidad, casi la totalidad de establecimientos ambulatorios de ese nivel son administrados en base a convenios entre Servicios de Salud y Municipalidades, y deben cumplir con las normas, planes y programas que haya impartido o imparta en la materia el Ministerio de Salud.1-3 La transferencia progresiva de los centros de atención ambulatoria de nivel primario a la administración municipal se inició desde el principio de los años 80 y en línea con la reforma neoliberal de salud llevada a cabo en esa época; fue parte de la descentralización del SNSS.5,6 El Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal, estipulado en la Ley 19.378 (1995), norma la administración, régimen de financiamiento y coordinación de la atención primaria de salud. También regula la relación laboral, carrera funcionaria, deberes y derechos del respectivo personal que ejecute acciones de atención primaria de salud.3

De los 2.072 establecimientos de atención ambulatoria registrados en el SNSS en 2013, 277 eran consultorios generales urbanos (CGU), 181 consultorios generales rurales (CGR), 99 centros de salud familiar (CFS), 1175 postas de salud rural (PSR), 228 servicios de atención primaria de urgencia (SAPU) y 113 servicios de urgencia rural (SUR).4

Cuando se implementó el proceso de administración municipal de salud, se plantearon los siguientes objetivos:

  1. Descentralizar al máximo la ejecución de las acciones de salud, llevándolas al nivel comunal.
  2. Mejorar el control y fiscalización de los establecimientos muy alejados de las jefaturas de las Direcciones de los Servicios de Salud.
  3. Adecuar los programas de salud a las necesidades sentidas de la población.
  4. Permitir la canalización de fondos municipales para la operación de los establecimientos y mejorar su infraestructura.
  5. Hacer posible una mayor participación comunitaria en salud.
  6. Permitir una mayor integración intersectorial, en especial con los sectores más importantes para salud como son educación, vivienda, trabajo, saneamiento ambiental, etc.

Sin embargo, esas expectativas en torno a los objetivos que se plantearon, no han logrado consolidarse.1-4 Luego del período inicial caracterizado por limitado apoyo institucional y financiero a ese nivel, desde 1990 se ha incrementado los recursos, beneficios y estrategias para aumentar el acceso, así como cambios en la modalidad de financiamiento, y la orientación de esos centros para enfatizar la salud familiar.8 Sin embargo, ese esfuerzo tampoco ha sido suficiente para que el nivel primario pueda cumplir su rol a cabalidad, y las expectativas en torno a los objetivos que se plantearon, no han logrado consolidarse.1-4

Por ello, es necesario evaluar y monitorear exhaustivamente si dichas limitaciones obedecen a la estructura, recursos y desempeño de los Servicios de salud y sus redes asistenciales, y cuál ha sido el grado de beneficio de la administración municipal de salud. Beneficios y lecciones de municipios particulares no representan el éxito del sistema de administración municipal de salud utilizado en la mayoría de los 345 municipios de Chile.

  1. a) Descentralización de las acciones de salud al nivel comunal:
  • El “nivel comunal” es extremadamente heterogéneo: el tamaño de la población residente varía desde menos de mil a más de un millón de habitantes (la población de un solo municipio – Maipú – supera con creces, la existente en varias regiones del país). Ello tiene implicancias directas para la capacidad institucional de cada municipio, y el adecuado manejo y conocimiento de la población de la comuna. También representa la necesidad de redefinir lo que es cada comuna (al menos desde la perspectiva de salud), categorizar su tipo (dada la gran heterogeneidad) y la división político administrativa en que se encuentran.
  • Al interior de las comunas (especialmente las de mayor población), las características socioeconómicas y de otras determinantes sociales, así como de vulnerabilidad y riesgo en salud, no se distribuyen de modo uniforme sino que se ubican de preferencia en ciertos sectores más específicos (barrios) y grupos de población. Asumir que toda la población de una comuna comparte una determinada característica, como pobreza (por indicadores comunales) es una falacia ecológica. El salud comunitaria, es importante la consideración de las áreas específicas que comparten ciertas características (áreas pequeñas, como barrios).
  • Con esas disparidades entre comunas y al interior de ellas, se dificulta considerar las comunas como unidades relativamente similares, donde se pueda aplican modalidades homogéneas o únicas de atención primaria.
  • La gran heterogeneidad de comunas (en población, desarrollo socioeconómico y condiciones de salud) y municipios (recursos y capacidad de gestión municipal) requerirían hacer categorías comunales para adaptar desempeño de la administración municipal, y ver en qué grado (y en qué tipo de comunas) ella representa un valor agregado a la acción de Los Servicios de Salud y centros asistenciales de nivel primario.
  • La importancia del rol del personal asistencial de salud no ha sido suficientemente enfatizada, y las condiciones ofrecidas vía estatutos o logro gremiales no son suficientes para asegurar condiciones adecuadas de trabajo, gratificación y retención de dicho personal.7-10 Los logros de condiciones personal obtenidos por presión sindical nacional (suprarregional) generan conquistas sociales pero incoherencias respecto al trato de personal estipulado inicialmente en la administración municipal.5
  1. b) Control y fiscalización de establecimientos alejados de las Direcciones de los Servicios de Salud.
  • Desde la creación del sistema de administración municipal, los sistemas de informática y de información del los Servicios de Salud han logrado un extraordinario desarrollo, lo que permite contar potencialmente con efectivo y oportuno nivel de control y fiscalización de los centros de salud, e incluso del detalle de poblaciones objetivos de interés, de un modo virtual y de alto nivel de detalle, superando las distancias geográficas.
  • El municipio duplica el control y fiscalización que corresponde a  la Dirección de Salud, y es necesario justificar dicha duplicación: ¿Es por favorecer y mejorar oportuna y efectivamente el desempeño y gestión con medidas efectivas a nivel local? ¿Qué herramientas y recursos tiene el municipio para hacer cambios oportunos, consecuentes con lo encontrado en la fiscalización? ¿Qué herramientas tiene el Servicio de Salud para utilizar los resultados de control y fiscalización, o sólo es un tema que se deja a resolución del municipio?
  • Con el recurso controlador y fiscalizador duplicado, cabe considerar si ese recurso personal, tecnológico y financiero no pudiera ser  concentrado en la Dirección del Servicio, y funcionar como un equipo más eficiente y concertado, a ese nivel más integrado (y no local).
  1. c) Adecuación de programas de salud a las necesidades “sentidas” de la población.
  • En general, los programas básicos de las personas – esencialmente de promoción, prevención y curación básica – se basan en enfoques epidemiológicos (como cobertura universal de atención del parto, vacunas y control de población materna e infantil), que requieren educar y motivar a la población para cambios y acceso a la atención (promoción de la salud). Eso incluye adaptarse a aspectos culturales, étnicos y otros de la población, pero integrado en torno a la visión de salud pública global. Esta función res realizada por el personal asistencial de los centros de nivel primario, iondep0endiente de la dependencia administrativa inmediatamente superior del centro.
  • El concepto de necesidad “sentida” de la población (aparentemente indicaría “necesidad percibida de atención de salud”) es un tema complejo y su estimación puede sesgarse, si no hay interacción adecuada del equipo de salud y la comunidad y adecuada recolección de esa información. La percepción de la comunidad es muy importante, pero no el único factor para planificación, programación y acción.
  • La cobertura de algunas actividades SNSS, como vacunas y controles de salud materno-infantil (respecto a la población objetivo local), indican que probablemente la población accede a otras alternativas para satisfacer sus “necesidades sentidas” (como por ejemplo acudir a modalidad libre elección o atención privada), lo que es aceptable, en la medida que eso no refleje limitaciones al acceso a la atención SNSS en alguna proporción de la población objetivo.
  • En los casos en que es necesario utilizar el sistema de referencia de morbilidad a niveles más complejos, no se cuenta adecuadamente con control y otras herramientas que aseguren la adecuada atención del paciente, evitando listas de espera prolongada y otros problemas relacionados.9 La atención de pacientes de tiende a fragmentar según programas específicos (como enfermedades crónicas) y pierde integralidad.9
  1. d) Canalización de fondos municipales para funcionamiento y estructura de los establecimientos.
  • Ese objetivo asume que el municipio tiene fondos locales que podría canalizar, más allá del utilizado según presupuesto y posibilidades históricas de financiamiento. Dada la gran disparidad de condiciones socioeconómicas de la población, ello repercute en gran disparidad de recursos municipales y fondos que puede manejar cada municipio (comunas más pobres tienen a tener municipios más pobres). No ha habido solución clara para el mejor modo de financiar este nivel, especialmente en establecimientos municipales. (Modalidad FAPEM, luego per cápita inscrito, luego otros ajustes).
  • La falta de prestación suficiente de servicios por parte de estos centros, o de acceso oportuno y adecuado a ellos, se aprecia por defecto, por la alta proporción de consultas de urgencia que hubiesen requerido atención en centros de nivel primario de atención.9
  1. e) Participación comunitaria en salud.
  • La participación comunitaria se puede facilitar con los Consejos de Desarrollo Local, y las estrategias de promoción social en salud del personal asistencial enfocadas en la comunidad. Sin embargo, existen una serie de obstáculos de la población y en su actual cultura, para participar en aspectos comunitarios. Destacan aspectos de desconfianza e incluso violencia, donde la participación se tiende a dar sólo en grupos pequeños y seleccionados de la comunidad.10
  1. f) Integración intersectorial.
  • Este tipo de integración ha sido relativamente efectiva en programas como Chile Crece Contigo y en acciones relacionadas con desastres. Sin embargo, eso se concentra en grupos o circunstancias específicas y no abarca integración en todos los aspectos de salud y desarrollo.

Se cuenta con Consejos de Desarrollo, y lo importante es saber que herramientas y recursos dispone para una acción efectiva en relación a salud (como salud mental, seguridad laboral, obesidad, transportes, educación sanitaria, deportes) que permitan favorecer la salud de la población objetivo. La administración municipal de educación podría favorecer una integración intersectorial.

Es necesario que el aspecto de integración intersectorial sea objetivamente analizado y monitoreado en todos los municipios que realizan administración en salud y educación, para estimar en qué grado existe integración intersectorial, las brechas de integración y las medidas tendientes a mejorarlas.

Cabe destacar que en los primeros días de inicio del actual gobierno (marzo de 2014), la Comisión Nacional de Salud de la Nueva Mayoría difundió el documento denominado “La salud en Chile: sentando las bases para un nuevo sistema para todas y todos”.11 Entre los aspectos que destaca en relación a la provisión de servicios de salud, plantea procurar una atención primaria fuerte, como base del sistema de salud. Entre los principales elementos que son centrales para ese fortalecimiento, plantean el adecuado financiamiento, fortalecimiento de los equipos de trabajo con mejores condiciones de trabajo, formación, mejor gestión y nuevas tecnologías. También se sugiere incluir la salud rural dentro de las prioridades de mejoramiento.

Referencias

  1. Biblioteca del Congreso Nacional. DL 2763. Reorganiza el Ministerio De Salud y crea los Servicios de Salud, El Fondo Nacional de Salud, El Instituto de Salud Publica de Chile y la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud. URL: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=6999 (Acceso el 31 de julio, 2015)
  2. Orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria. Dirigido a Equipos de Salud. MINSAL, 2012 Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/e7b24eef3e5cb5d1e0400101650128e9.pdf
  3. Ley 19.378 Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal. Biblioteca del Congreso Nacional (2008). Disponible en: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=30745
  4. Zuleta S., Financiamiento de la Atención Primaria de Salud. Subsecretaría de Redes Asistenciales. Ministerio de Salud, 2012
  5. Miranda E., Descentralización y privatización del sistema de salud chileno. Estudios Públicos Nº 39, 1990. CEP Chile, 1990. Disponible en: http://www.cepchile.cl/1_1640/doc/descentralizacion_y_privatizacion_del_sistema_de_salud_chileno.html#.Vg1KCPl_Oko
  6. Giaconi J., Organización y Estructura del sector salud en Chile 1974-1989.Análisis preliminar.  Documento de Trabajo 8/85 CPU, Santiago, Chile, 1985.
  7. Panzer J., The Municipalization of Health Services in Chile.Artículo presentado en el Encuentro Anual de Economistas, Santiago, Chile, 1989.
  8. Larrañaga O. Eficiencia y equidad en el sistema de salud chileno, CEPAL LC/L.1030, Junio de 1997. Disponible en: http://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/5252/S9700138_es.pdf?sequence=1
  9. Püschel K., Téllez A., Montero J. Brunner A., Peñaloza B., Rojas MP., Poblete F. y Pantoja T. Hacia un nuevo modelo de Atención primaria en salud. Evaluación del Proyecto de Salud Familiar Ancora UC. Estudios Públicos, 130, 23-52. 2013. Disponible en: http://www.cepchile.cl/dms/archivo_5336_3416/rev130_KPuschel-y-otros.pdf
  10. Arredondo F. Participación Comunitaria y Salud Primaria: el caso de los Consejos de Desarrollo Local de la comuna de La Pintana. Tesis para optar al título profesional de sociólogo. 2008. Disponible en: http://repositorio.uchile.cl/tesis/uchile/2008/arredondo_f/sources/arredondo_f.pdf
  11. Comisión Nacional de Salud de la Nueva Mayoría, “La salud en Chile: sentando las bases para un nuevo sistema para todas y todos”, Documento final, 17 de marzo de 2014