Los ingresos del sector público de salud se estipulan en el presupuesto nacional y provienen principalmente del aporte fiscal y transferencias de aportes previsionales de salud. Los principales tipos de ingresos del sector público de salud en 2011 fueron: 2.382,9 miles de millones de pesos por el aporte fiscal, constituyendo la principal fuente del ingreso del sector salud (60,8%); 1.187,3 miles de millones de pesos por imposiciones previsionales (30,3%); 95,8 miles de millones de pesos por ingresos de operación (1,9%); y 6.8% proveniente de otros ingresos (como las transferencias de fondos al Sector).
El financiamiento global de la salud es gastado por diversos entes ejecutores y a través de varios mecanismos, principalmente en sus componentes de gasto público y gasto privado. El gasto público en salud se considera inserto en el llamado gasto social, efectuado por el gobierno, de los fondos fiscales asignados en el presupuesto nacional a los llamados sectores sociales: educación, salud, vivienda, bienestar social, seguridad social y desarrollo regional.
El gasto público es realizado por el sector público y puede descomponerse como sigue:
• El gasto fiscal, del Gobierno Central, financiado con fondos del presupuesto nacional, asignados al Sector Salud, cuyo ejecutor es el Ministerio de Salud.
• El gasto que realizan otros sectores e instituciones del Estado (como los Ministerios de Educación, Interior, Defensa), de fondos fiscales, para gasto específico de acciones de salud.
• El gasto en actividades de salud ejecutado por las municipalidades, de fondos provenientes de sus ingresos tributarios y de otras fuentes propias.
• El gasto realizado por las instituciones públicas, de fondos provenientes del aporte privado y que por ley deben ser administrados por el sector público: los aportes previsionales recaudados por FONASA; el pago directo de servicios otorgados por las unidades de atención del sector público; las donaciones y otros.
El 2010 el presupuesto fue de 3.320.408 MM de pesos. A nivel público el presupuesto general del estado se compone de un aporte directo e indirecto el primero corresponde al fiscal, a las asignaciones presupuestarias desde el gobierno central que corresponde el 52% del total del presupuesto, siendo el aporte indirecto las contribuciones obligatorias de seguridad social en salud por parte de asalariados y empresas, además de transferencias desde otros ministerios al MINSAL, incluyéndose además las cotizaciones de pensionados y personal de Fuerzas Armadas y Orden En lo privado, el presupuesto de compone de un aporte directo relacionado a gastos de bolsillo de las personas que representan el 73% del presupuesto y los indirectos (27% del presupuesto) a las cotizaciones adicionales voluntarias de los afiliados a ISAPRE y al pago de primas de seguro de salud. El financiamiento total al sistema público de salud ha aumentado entre 2000 y 2001, en todos sus estratos (cuadro 8.4) (7,8)
El gasto en salud ha mantenido un aumento progresivo en los últimos años (figura 8.1), con un crecimiento promedio anual de 9.3%, representando a la fecha un 6,6% del PIB. Este aumento de gasto se ha relacionado con el envejecimiento de la población.
El gasto en Salud de gobierno central en el año 2000 fue de M$1.153.447, el cual ha ido en aumento durante la última década alcanzando M$4.021.593 – representando un gasto per cápita de $235.260 – en el año 2010 (figura 8.2). (11) En 2010, ese gasto se destinó a:
• Servicios Hospitalarios (74,1%), incluyendo Organismos de Salud del Ejército, Dirección de Sanidad de la Armada, Organismos de Salud de la Fuerza Aérea de Chile, Hospital de Carabineros, Subsecretaría de Redes Asistenciales, Inversión Sectorial en Salud, Servicios de Salud, (menos Centros de Prevención Alcoholismo y Drogadicción), Central de Abastecimiento Sistema Nacional de Servicios de Salud y Gobiernos Regionales
• Salud NET (24,4%), incluyendo Subsecretaría de Salud (excepto el Programa Nacional Alimentación Complementaria), Fondo Nacional de Salud, Venta Electrónica de Bonos FONASA y Superintendencia de Salud
• Servicios de Salud Pública (1,5%): incluyen Programa Nacional Alimentación Complementaria, Centros de Prevención Alcoholismo y Drogadicción e Instituto de Salud Pública
En el período entre 2003 y 2009, el gasto de ser sector público aportado a apoyar las diversas actividades del sistema de salud aumentó paulatinamente (figura 8.3). Sobre el 90% del total de gasto se destina a los beneficiarios, quedando un menor porcentaje a las actividades de regulación y rectoría. (11,13)
Asimismo, la atención hospitalaria concentra el 58% del gasto en salud, mientras que la atención primaria gasta el 20% a pesar de resolver el 90% de la demanda asistencial del sistema. La tendencia general muestra un aumento sostenido al doble del gasto en todos sus componentes referente al quinquenio anterior. Destaca que las mayores actividades financiadas son la atención hospitalaria y la atención primaria de salud, en otros se encuentra principalmente el funcionamiento de CENABAST, FONASA, regulación y rectoría sanitaria (ISP, Servicios de Salud, Subsecretarías de Salud y Redes Asistenciales). La distribución de fondos de FONASA a la atención primaria bajo administración municipal se basa en una estimación per cápita de la población registrada, corregida por factores de pobreza, ruralidad y otros factores.
El Informe de la Comisión Presidencial de Salud (Diciembre 2010) (14), analizó una serie de problemas y desafíos, relacionados directa o indirectamente con el financiamiento global del sistema
• FONASA ha experimentado un significativo aumento del componente fiscal de sus ingresos.
• Las ISAPRE enfrentan cada vez más conflictos con sus clientes, los que han judicializado sus reclamos principalmente por el incremento en los precios.
• La red pública de consultorios y hospitales sufre de muchas deficiencias en su organización, lo que le impide responder en forma dinámica a las cambiantes necesidades de sus beneficiarios generando en éstos altos grados de insatisfacción.
• Los centros privados, debido al modelo de compra por parte de los seguros, se orientan al pago por prestaciones, lo que presiona a un incremento de los costos e impide dar solución global a los problemas de salud de una población.
El citado informe reconoce que la tarea de proponer ulteriores reformas en salud es intrincada y laboriosa y posiblemente se van a requerir plazos prolongados para alcanzar un consenso nacional. (14)
El envejecimiento de la población tendrá un efecto importante en el gasto de la atención de salud, en que probablemente influirá el aumento de adultos mayores e incremento de tecnologías de alto costo para tratar a ese grupo. Sólo considerando el aumento de habitantes de ese grupo (asumiendo en forma conservadora que se mantendría el patrón de atención específica en atención hospitalaria, ambulatoria y costo de medicamentos), estos van a aumentar exponencialmente durante la década, especialmente en lo que se refiere a hospitalización (figura 8.4). (15)
